支払った医療費が戻ってくる

～公的医療保険には高額療養費制度などがある～

医療費は、年齢等による区分をもとに１～３割を自己負担する仕組みになっています。それでも、手術や入院等で医療費が高額になった場合、家計の負担は重くなってしまいます。そこで、健康保険などの公的医療保険には、一定額を超えて支払った医療費が払い戻される制度があります。

①高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費の額が、１カ月当たりの自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。自己負担限度額は次の通りとなっています。

㋐70歳未満の場合

(例)50歳、年収500万円、医療費100万円（窓口負担(3割)30万円）の場合
　 自己負担限度額 80,100円＋（100万円－267,000円）×１％ ＝ 87,430円
　 高額療養費として支給される額 30万円－87,430円 ＝ 212,570円
　 実際の自己負担額87,430円

㋑70歳以上75歳未満の場合

㋒留意点

・入院時の食費負担や差額ベッド代、先進医療にかかる費用等は含みません。

・医療機関ごとに計算されます。同じ医療機関でも入院と通院、医科と歯科は別々に計算されます。通院には通院時に処方された薬代も含みます。

・複数の医療機関を受診した場合、70歳未満の場合は、自己負担額がそれぞれ21,000円以上であるものについては合算することができます。70歳以上75歳未満の場合は、自己負担額をすべて合算できます。

・同一世帯（同一の公的医療保険加入者）内で、自己負担額がそれぞれ21,000円以上であるものについては合算することができます。70歳以上75歳未満の場合は、同一世帯の自己負担額をすべて合算できます。

・直近12カ月間に３回以上高額療養費の支給を受けている場合は４回目から多数回該当となり、自己負担限度額が下がります。

・診療を受けた月の翌月の初日から２年以内なら、過去にさかのぼって支給申請することができます。

㋓同一世帯に69歳以下と70歳以上の家族がいる場合

ⓐ70歳以上の者について、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、70歳以上の者の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給

ⓑ70歳以上の者の入院分の自己負担額と、ⓐによってもなお残る自己負担額とを合計した額に、70歳以上の者の世帯における負担の上限額を当てはめ、差額を支給

©69歳以下の者の自己負担額と、ⓑによってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限額を当てはめ、差額を支給

㋔限度額適用認定証

自己負担限度額を超えそうと事前にわかっている場合は、限度額適用認定証があれば限度額を超える分を支払う必要がなくなります。事前に加入している公的医療保険に申請して交付を受け、医療機関の窓口に提示するのです。また、健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカードでも同様にできます。

②高額介護合算療養費

医療保険と介護保険における１年間（毎年８月１日～翌年７月31日）の自己負担の合算額が高額になる場合に、自己負担を軽減する制度です。医療保険と介護保険の自己負担合算額が、限度額を超えた場合に、限度額を超えた額が支給されます。同一の医療保険に加入している世帯単位で計算します。医療・介護保険の自己負担額の合算の上限は次の通りです。

㋒留意点

・入院時の食費負担や差額ベッド代、先進医療にかかる費用等は含みません。

・医療機関ごとに計算されます。同じ医療機関でも入院と通院、医科と歯科は別々に計算されます。通院には通院時に処方された薬代も含みます。

・複数の医療機関を受診した場合、70歳未満の場合は、自己負担額がそれぞれ21,000円以上であるものについては合算することができます。70歳以上75歳未満の場合は、自己負担額をすべて合算できます。

・同一世帯（同一の公的医療保険加入者）内で、自己負担額がそれぞれ21,000円以上であるものについては合算することができます。70歳以上75歳未満の場合は、同一世帯の自己負担額をすべて合算できます。

③療養費

やむをえず医療費の全額を立て替えた場合に、後日、請求により療養費として、一定額の払い戻しを受けられる制度です。被扶養者の場合は家族療養費といいます。次のいずれかの要件を満たすことが必要です。

㋐療養の給付等を受けることが困難である場合
(例) 資格取得届の手続き中で保険証を提示できず、自費で診療を受けたとき

㋑被保険者が保険医療機関等以外の病院等から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けたことがやむを得ないものと認められる場合
(例) 海外の医療機関で診療を受けたとき（治療を目的に海外に出向いた場合は対象外）

医療費が高額になる場合は公的医療保険から一定額の払い戻しがあることで家計の負担が軽減されます。それを踏まえて、入院や手術などのために準備する医療保険の保障額を検討するとよいでしょう。